De: Alma Lujan

Fecha: Mar, Dic.10

Vacunas, la polémica médica del momento de vacunar o no vacunar

6 de Diciembre de 2002

En Estados Unidos e Inglaterra ha aumentado el movimiento que se opone a las vacunas acusándolas de causar enfermedades como el autismo, la muerte súbita, el asma y la diabetes juvenil. El debate está al rojo vivo y tiene ya dos bandos irreconciliables. ¿Es bueno inmunizar con más de veinte pinchazos a los menores de dos años? Aquí le contamos el panorama internacional y la realidad que se vive en Chile en relación a este punzante debate.

María Teresa Villafrade

Desde fines de los ochenta que ya nada es lo mismo en el escenario de las vacunas. No sólo porque la industria farmacéutica se ha dedicado a combatir las enfermedades infecciosas con nuevos productos, sino también porque el desarrollo de la biotecnología ha permitido la aparición de vacunas más eficaces y seguras que las ya existentes.

Casi al mismo tiempo, surgió en Estados Unidos e Inglaterra un fuerte movimiento antivacunación que no cree en su eficacia ni en su seguridad. El debate se ha intensificado tanto, que en Estados Unidos ya pueden distinguirse dos bandos irreconciliables. Por un lado, están el Center for Disease Control (CDC), en Atlanta, las empresas farmacéuticas y la gran mayoría de profesionales médicos que defienden la vigencia de su uso. Por otro, una minoría de doctores e investigadores, gran parte de los seguidores de la medicina alternativa y los padres de niños que han sido afectados por las vacunas, quienes han hecho de esta cruzada su razón de vivir.

Ellos crearon el Centro de Información para las Vacunas y el de Padres Descontentos Juntos, organizaciones que difunden por internet gran cantidad de información relacionada con esta polémica, donde además abogan por un cambio legislativo para permitir la libre decisión de los progenitores para inmunizar o no a sus hijos. Hasta ahora la vacunación es obligatoria en todos los países. En Estados Unidos, por ejemplo, no se permite el ingreso del niño a la escuela o a la universidad si no tiene en regla todas sus vacunas.

Las banderas de lucha que ha enarbolado este movimiento son varias y algunas han tenido un resultado exitoso. Pasó con la vacuna contra la hepatitis B, que contenía un residuo de mercurio llamado thimerosal y que estaba incorporada en el calendario oficial estadounidense (todavía lo está, pero en su nueva versión). En 1997, la Food and Drug Administration (FDA) inició una investigación para descubrir la cantidad de mercurio que contenían drogas y vacunas. Sus conclusiones fueron escalofriantes: se calcula que cerca de 30 millones de bebés fueron expuestos al mercurio en cantidades que exceden lo recomendado por la Agencia de Protección Ambiental. Esto podría ocasionarles, en teoría, la muerte de sus células cerebrales. En 1999, se removió el thimerosal de todas las vacunas que lo contenían.

"El problema del thimerosal nunca llegó a Chile", explica el infectólogo de la clínica Alemana, Pablo Vial, quien asegura que hoy se lee en todos los envases de dichos productos la frase "libre de thimerosal". Pero el efecto que este hecho tuvo en muchos padres no deja de preocupar a las autoridades sanitarias estadounidenses, porque aumentó la fila de los que engrosaron el movimiento antivacunación.

En el último tiempo, estos activistas las han emprendido contra la vacuna trivírica que protege contra el sarampión, rubéola y paperas, y se inyecta a los niños al año de edad. Según este grupo, su aplicación produciría en algunos menores, no en todos, autismo, enfermedad que ha aumentado preocupante y vertiginosamente en ese país.

Tal ha sido la presión y el convencimiento, que en la revista New England Journal of Medicine se publicaron hace poco los resultados del más exhaustivo estudio que se ha realizado en el mundo respecto a este tema. Se trata de una investigación realizada en Dinamarca, donde se analizaron las estadísticas de los niños nacidos entre 1991 y 1998 (más de 537 mil). Los datos no mostraron diferencias entre las tasas de autismo registradas entre quienes recibieron la vacuna y quienes no. Además de este estudio, ha habido otros en los últimos cuatro años que han llegado a idénticas conclusiones, pero ninguno tan completo y prolongado como el danés.

Sin embargo, esto no termina por convencer a los opositores, los que siguen diciendo que la vacuna "podría empeorar una condición autística preexistente". Los médicos insisten en que esta asociación se ha hecho porque el diagnóstico del autismo generalmente ocurre poco después del año de vida; es decir, de la aplicación de la vacuna trivírica. Una coincidencia y nada más.

No sólo el autismo, sino otras enfermedades como la muerte súbita, la diabetes juvenil y algunos problemas neurológicos, caen también en la lista negra que se ha elaborado como males causados por las vacunas.

Otro argumento que se esgrime para no querer vacunar a los niños tiene que ver con los efectos adversos que algunos sufren después de su aplicación y, en casos rarísimos, el hecho de que desarrollen el mal contra el cual se les quiso proteger. Estadísticamente, se sabe que uno en 750 mil vacunados contra la poliomielitis que se entrega por vía oral, la llega a padecer; y la encefalitis asociada a la vacuna de sarampión se presenta una entre dos millones 800 mil dosis (una cada veinte años). En Estados Unidos se creó, en 1986, una ley especial de compensación en beneficio de todos los niños que han sido dañados como consecuencia de la aplicación de una vacuna.

La doctora Ingrid Heitmann, encargada del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) del Ministerio de Salud, cuenta que nuestro historial de vacunación data del gobierno del presidente Balmaceda, quien dictó un decreto obligatorio contra la viruela en el siglo diecinueve y creó incluso, una "policía de vacunas".

­Las vacunas de hoy son más seguras que en el pasado y tenemos un sistema de vigilancia de reacciones adversas que funciona hace tiempo; por lo tanto, podemos decir que las complicaciones de la vacunación en Chile son casi todas menores y las graves, muy pocas. Lo que pasa es que el éxito de los programas de vacunación en los países desarrollados, y en todas partes del mundo, ha hecho que los que ahora son padres no conozcan las graves consecuencias de esas enfermedades en sus hijos. Y esto también ocurre con los médicos jóvenes, que sólo conocen por los libros el sarampión, la poliomielitis, la rubéola congénita y la viruela. Se ha perdido el temor y se le está dando más importancia a los pocos efectos colaterales que tienen las vacunas que a la enfermedad misma ­dice la profesional.

Hay historias de terror al respecto. Como lo ocurrido en Japón e Inglaterra a fines de los años setenta, donde se produjo una verdadera fobia a la vacuna contra la tos convulsiva, porque se presentaron casos de niños con encefalopatía o convulsiones.

­Los grupos antivacunación atemorizaron de tal forma a los padres que el promedio de niños inmunizados bajó a menos del 35 por ciento, lo que se tradujo en una epidemia de tos convulsiva en la que murieron casi dos mil niños. Las vacunas han probado que son mejores que la enfermedad, es cosa de preguntarle a quienes han tenido polio y han sobrevivido con sus secuelas ­asegura Heitmann.

En el continente americano no existe la poliomielitis desde hace una década, pero no se la declarado oficialmente erradicada del planeta como ya ocurrió con la viruela, porque todavía quedan 460 casos en África y en Asia.

­Es fácil decidir no vacunar a un hijo y navegar en el alto porcentaje de vacunados como mecanismo de protección, porque la incidencia de la enfermedad se mantiene baja. Pero no debemos olvidar que estas enfermedades están siempre ahí y pueden volver a convertirse en desastres. Pasó con la viruela, que está erradicada. Sin embargo, se habla del peligro de su reaparición a raíz de la amenaza bioterrorista.

Lo que de verdad preocupa es que en la medida en que disminuya la aceptación del público a las vacunas y baje la cobertura, se formarán núcleos de poblaciones susceptibles a contagiarse. Y ahí sí que sálvese quién pueda.

Inequidad

Chile tiene una tasa altísima de vacunación, más del 95 por ciento de los niños recibe el tradicional pinchazo contra enfermedades infecciosas que antes los mataban como moscas y que, por lo mismo, eran llamadas "asesinas": poliomielitis, difteria, tétanos, tos convulsiva o coqueluche, tétano, sarampión y tuberculosis.

El actual Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) protege a los niños chilenos contra nueve enfermedades, tres más de las que había hace una década (ver recuadro 1). Sin embargo, los niños estadounidenses reciben más del doble de pinchazos antes de los dos años de vida. Y acá, se está dando el caso de que los padres que cuentan con recursos económicos pueden "ampliar" el nivel de protección de sus niños con una serie de vacunas nuevas que están disponibles en el mercado: varicela-zoster, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis A y B conjugada y neumocócica conjugada (bacteria que produce meningitis, neumonía, otitis y sinusitis) para niños menores de dos años (ver recuadro 2).

María Teresa Valenzuela, epidemióloga de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, asegura que este desbalance entre lo que produce la industria farmacéutica y lo que puede absorber el PAI, se viene dando desde la década del ochenta en adelante.

­Es injusto que haya vacunas para quienes pueden pagar y no para todos, en especial para aquellos rangos de población que son más vulnerables a sufrir esas enfermedades. Esta situación de inequidad no se daba antes y la solución pasa porque la industria farmacéutica ofrezca mejores precios que permitan su incorporación al PAI. En lo personal, encuentro frustrante que mis hijos estén inmunizados contra la hepatitis A y no así la población infantil que realmente la necesita. Se sabe que la madre le proporciona al lactante una protección de anticuerpos que dura cerca de seis meses, pero a partir del año, el bebé ya no tiene esa protección ­dice la epidemióloga.

Explica que el riesgo de contagio de hepatitis A aumenta cuando el niño comienza su etapa escolar y que el ideal sería que fuera vacunado a los dos años de edad. El infectólogo Pablo Vial también cree que la hepatitis A es un problema de salud pública importante, pero hay que ir a la raíz del problema: el tratamiento de las aguas servidas.

­A inicios de los noventa, el entonces ministro de salud Jorge Jiménez realizó un excelente trabajo porque sin necesidad de ninguna vacuna, produjo un efecto espectacular en la prevención del cólera y la fiebre tifoidea. Pero no pasó lo mismo con la hepatitis A, porque este virus es más resistente en el ambiente y, además, se concentra en forma efectiva en algunos mariscos. El tratamiento de aguas servidas es costosísimo de implementar y requiere de tiempo. El ideal entonces sería que mientras esto se concreta, se entregue la vacuna a los niños en forma gratuita a través del PAI ­opina Vial.

Para la encargada del Programa Ampliado de Inmunizaciones es cierto que este año ha habido un aumento en la incidencia de esta enfermedad en relación a los cuatro años anteriores, pero "aún estamos bajo la tasa del 1997".

­La prevalencia de hepatitis A en nuestro país no es uniforme en todo el territorio, varía de lugar en lugar y de población en población. Juega un papel importante la situación económica de las personas afectadas. Este año, y basados en la vigilancia de la enfermedad, se cambió la norma de control de los brotes de hepatitis A, los que han empezado a ser tratados con el uso de la vacuna. Sin embargo, todavía está en estudio su aplicación universal ­aclara.

Para ella el desarrollo de nuevas vacunas generalmente responde a las necesidades de los países desarrollados, porque "ellos son los grandes mercados de compra".

­Nuestro deber es vacunar a todos los niños que viven en Chile y tomar decisiones basadas en datos científicos, acordes a nuestra realidad. Hay vacunas en el mercado a las que es bueno acceder de manera privada, aunque su impacto en la salud-país no es de una magnitud que justifique el gasto de introducirla al PAI, de manera universal. El uso de estos nuevos productos dependerá de la decisión que tomen en conjunto el pediatra y los padres del niño. La inequidad en nuestro país existe no sólo en el acceso a vacunas de menor impacto, sino en muchas otras cosas. La reforma de salud apunta a disminuir la inequidad del acceso a la salud. En este contexto, el PAI, por ser universal y basado en datos duros de impacto en la salud de nuestros niños y de la población en general, es un ejemplo de equidad y también, es un ejemplo para otros países, incluso algunos desarrollados y con muchos más recursos que el nuestro ­aclara la profesional.

La disyuntiva que enfrentan los padres no es sencilla, porque en este aspecto hay que conjugar dos factores: la eficacia de la vacuna y su valor. El doctor Vial explica que la vacuna neumocócica conjugada, incorporada en el calendario universal estadounidense, sirve de ejemplo, porque es muy cara ­entre 150 y 170 mil pesos las cuatro dosis requeridas­ y tiene una efectividad en nuestro país del orden del 50 por ciento.

­Los investigadores incluyeron en esta vacuna los siete serotipos de neumococo más frecuentes en Estados Unidos, y estamos hablando de una bacteria que tiene en total 80 tipos diferentes. En Chile, sólo nos beneficia la mitad, porque nuestros serotipos más frecuentes son otros. Esa misma vacuna en África tiene cero efectividad. Aquí, el ideal sería producir una vacuna por región para que valga la pena la inversión.

Recuerda que antes la relación pediatra-padres era muy simple en cuanto a vacunas se trataba. Había un calendario universal y punto. "Ahora hay que explicarles en detalle las distintas posibilidades que ofrece el mercado para que ellos en forma personal tomen la decisión y no es fácil. Hay un tema de costo involucrado y también hay que considerar el beneficio. Tampoco tenemos mucho tiempo en la consulta para discutirlo".

¿Cuál es el consejo del Ministerio de Salud? ¿Recomienda a los padres que hagan un esfuerzo económico y vacunen a sus hijos contra la hepatitis A, hepatitis B, varicela y neumococo?

Ingrid Heitmann responde:

­La decisión es de cada padre en conjunto con el pediatra. Nosotros no creemos que el impacto en salud de la población justifique su uso de manera universal en Chile. Sabemos que la hepatitis B es de baja prevalencia, que afecta a ciertos grupos de riesgo, aunque la vacuna es muy segura y efectiva. La vacuna antineumocócica está en estudio su efectividad a nivel latinoamericano y sus resultados se conocerán en un futuro cercano. La antivaricela no es prioritaria para nuestra realidad. Si se usan o no, debe analizarse recordando su precio. Incluirlas en el PAI costaría once mil millones de pesos anuales sólo comprarlas, sin incluir todos los otros gastos implicados.

Como ciudadanos estamos acostumbrados a que el Estado nos vacune gratis a los niños y es un hecho que cambiar de la noche a la mañana esta mentalidad, no es fácil. En definitiva, los padres han ganado una responsabilidad más: ¿vacunan o no al niño con las nuevas ofertas disponibles en el mercado?

Calendario de vacunación en Chile

­Recién nacido: BCG (Tuberculosis).

­2, 4 y 6 meses: Polio, Hib (Heamophilus influenzae b), DPT (difteria, tos convulsiva o pertussis, tétano).

­12 meses: Trivírica (sarampión, rubéola, parotiditis).

­18 meses: DPT y Polio.

­4 años: DPT y Polio.

­1º básico: Trivírica y BCG.

­2º básico: Toxoide dT (difteria-tétano).

Las nuevas vacunas

Hepatitis A

En Chile, la hepatitis A fulminante registra una mortalidad de entre 30 a 60 casos al año. La enfermedad se presenta a menor edad en los estratos socioecómicos bajos, y en la etapa de adolescencia en adelante, en los estratos medio y alto. No produce daño hepático crónico.

La vacuna puede ponerse a partir de los dos años y requiere de dos dosis, cuyo costo aproximado es de 15 mil pesos cada una. Para adultos, el valor se incrementa: entre 24 y 31 mil pesos cada dosis. (Se considera adulto a la persona que tiene una edad superior a los 15 años y 11 meses). Su efecto protector se estima en cerca de 20 años.

Hepatitis B

La Organización Mundial de la Salud recomendó a todos los países incluir esta vacuna en el calendario universal. Sin embargo, Chile registra la tasa de infección más baja del mundo. Se adquiere por vía sexual o sanguínea (inyección endovenosa en el caso de drogadictos); a través de la madre al hijo en el parto y en un diez por ciento de los casos evoluciona a la cronicidad con daño hepático. De 100 personas que contraen la enfermedad, 30 ignora el origen del contagio, pues no son personas promiscuas, adictas o que hayan tenido transfusión con sangre contaminada. Todo el personal que trabaja en salud y los pacientes en el programa de hemodiálisis crónica, son vacunados gratuitamente. Se requiere de tres dosis a los dos, cuatro y seis meses de edad, aunque también de esa edad en adelante. Cada dosis cuesta entre siete y nueve mil pesos. Para adultos: 17 mil pesos.

Hepatitis A y B

Hay una especial para adultos y otra para niños. Esta vacuna combinada protege contra ambos tipos de hepatitis. Son en total tres dosis y su valor para niños fluctúa entre los 15 y 21 mil pesos. Para adultos: 30 mil pesos.

Varicela o peste cristal

Como enfermedad viral es muy contagiosa y puede complicarse gravemente en muy raras ocasiones, produciendo neumonía y encefalitis. La vacuna es eficaz en un 95 y 98 por ciento de los casos y tiene muy pocos efectos secundarios. Su costo es de 15 mil pesos y requiere sólo de una dosis. Se estima que su efecto dura entre 15 a 20 años.

Neumococo

La bacteria se presenta en más de 80 tipos distintos y en un 10 por ciento de los casos es mortal, en tanto que un 30 por ciento queda con secuelas. Hay dos tipos de vacuna disponibles. Una que ataca a siete serotipos, de los cuales en Chile sólo existe la mitad de ellos, cuyo costo varía entre 38 y 45 mil pesos por dosis y su duración es de tres años. Sólo se usa en menores de dos años y requiere de cuatro dosis.

La otra vacuna cubre 23 tipos, pero sólo puede aplicarse a partir de los dos años en adelante. Hay que recordar que más del 80 por ciento de las infecciones invasoras como la meningitis o neumonía, ataca mayoritariamente a niños menores de dos años.

· No es lo mismo vacunarse y quedar inmunizado. La epidemióloga María Teresa Valenzuela explica que en todas las vacunas hay un porcentaje de población que no responde y no queda inmune a contraer la enfermedad. En la vacuna oral, como la polio, su rango de eficacia disminuye de un 95 por ciento a un 90 o 80 por ciento. En el caso de la vacuna Pertussi, en su fórmula completa, de 100 niños que se vacunan, 75 quedan protegidos y un 25 por ciento no.

· Cuenta que lo más novedoso en materia de vacunas, según se informó en el tercer Congreso Mundial de Infectología Pediátrica realizado en Chile hace dos semanas, son las llamadas vacunas combinadas hexavalentes que contienen seis antígenos en un solo pinchazo. Esta vacuna hexavalente protege contra la difteria, tétanos, tos ferina o Pertussi (de tipo acelular, creada por los japoneses y que a diferencia de lo convencional, se tolera mejor), haemophilus influenza B (Hib), hepatitis B y polio inactivada (es decir, inyectable y no oral; por lo tanto, de mayor eficacia). Fue aprobada en 2000 por la Unión Europea y ya está disponible en varios países latinoamericanos